COVID-19: “Aún no podemos afirmar o descartar la protección inmune luego de la infección”

La inmunidad es el conjunto de mecanismos que nos protegen de las infecciones. Es una compleja red de células, órganos y tejidos que trabajan en conjunto para defendernos de los microorganismos y sustancias tóxicas que podrían enfermarnos. Y también es muy complejo -acuerdan los expertos- el abordaje de la inmunidad respecto de la COVID-19, patología que sigue en estudio mientras se expande por el mundo, sin tratamiento ni vacuna todavía. El prestigioso especialista platense Guillermo Docena aportó a este diario conceptos y datos fundamentales para acercarnos a una cuestión susceptible, si las hay.

Docena es profesor titular de Inmunología en la facultad de Ciencias Exactas de la UNLP, investigador principal del Conicet, vicedirector del Instituto de Estudios Inmunológicos y Fisiopatológicos (IIFP, UNLP-CIC-Conicet) y ex presidente de la Sociedad Argentina de Inmunología.

Dado que la vacuna tardará, es clave prevenir mediantela prevención y el confinamiento social

¿Desarrollan inmunidad quiénes se infectan ? ¿Está demostrado?

Debemos diferenciar la inmunidad de la memoria inmunológica o protección inmune. La primera se refiere a la respuesta inmune que origina la infección con el virus SARS-CoV-2 que produce la enfermedad COVID-19. Esta respuesta inmune permite controlar la infección en el 80% de los pacientes aproximadamente, y la enfermedad transcurre como una gripe leve o sin síntomas. Por su parte, la memoria inmunológica o protección inmune se refiere a los mecanismos inmunológicos que perduran en el tiempo, y que protegerán al hospedador frente a nuevas exposiciones al virus. Estudios en estos pacientes COVID han demostrado que se inducen los elementos que generan la memoria (linfocitos de memoria y anticuerpos), pero no sabemos si protegerán frente a sucesivas infecciones. Sin embargo, un bajo porcentaje de pacientes (6-10%) se han recuperado y no tienen memoria inmunológica. En otros casos, pacientes que se han recuperado presentan anticuerpos, pero duran unos pocos meses y luego desaparecen. Por lo tanto, aún no estamos en condiciones de afirmar o descartar la protección inmune luego de la infección.

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El principal elemento protector de sucesivas infecciones son los denominados anticuerpos neutralizantes. Estos se unen al virus e impiden que a través de componentes de su cubierta, la proteína S específicamente, se unan al receptor específico (receptor ACE 2, o receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2) y de esta manera invadan las células blanco para poder replicarse. Por lo tanto, para evaluar la memoria inmunológica se deben buscar estos anticuerpos neutralizantes en la sangre de los pacientes recuperados. Para el caso de las enfermedades SARS o MERS que produjeron las emergencias infecciosas por otros coronavirus en el 2003 y 2013, respectivamente, el 80-100% de los pacientes desarrollaron anticuerpos neutralizantes que protegieron hasta 17 años. Para COVID-19, esto todavía no lo sabemos.

El hecho de que se esté utilizando plasma de recuperados, ¿está relacionado a la inmunidad o una cosa no tiene que ver con la otra?

El empleo de plasma de pacientes que se han recuperado es una de las variantes terapéuticas que se están estudiando. Consiste justamente en emplear el plasma obtenido de la sangre de pacientes recuperados, que tiene anticuerpos neutralizantes específicos de la proteína S viral. Este procedimiento se ha utilizado desde 1890 y ha resultado efectivo en infecciones por sarampión, Ebola, gripe H1N1, SARS, poliomelitis, etc. El 24 de marzo, la FDA aprobó el empleo de suero hiperinmune en pacientes COVID, críticos únicamente, y existen trabajos que han demostrado que estos pacientes tienen una mejoría. El mayor problema aquí consiste en que no sabemos si estos anticuerpos pueden agravar el cuadro inflamatorio, dado que la unión al virus puede intensificar la entrada del mismo a otras células. Esto es lo que ocurre en la infección por Dengue con los anticuerpos inducidos durante la primera infección viral, que luego, frente a una reinfección, promueven la entrada a las células y cuadros más severos (Dengue hemorrágico). Un procedimiento terapéutico similar consiste en el empleo de anticuerpos monoclonales neutralizantes humanos (de laboratorio) obtenidos de pacientes infectados. Se emplearon por primera vez en la epidemia de Ebola con éxito y aquí también se están empleando en ensayos clínicos con resultados iniciales promisorios.

¿Puede ocurrir que nunca se desarrolle inmunidad? ¿Hay ejemplos al respecto en otras enfermedades?

Si bien esto no ocurre en la gran mayoría de los pacientes, hay trabajos que reportan que un 6-10% de los pacientes se recuperan y no tienen anticuerpos en sangre. Las causas que lo originan se desconocen completamente. También es importante conocer si la falta de inmunidad durante o luego de la infección se debe a una enfermedad inmunodeficiente de base, o si el virus genera una inmunodeficiencia, como el HIV. Hasta el momento no existen evidencias que esto último ocurra, dado que el 80% de los pacientes tiene una buena recuperación con un sistema inmune que funciona adecuadamente. Hasta ahora se considera que la infección viral se controla fácilmente sin inducir daño. El problema es la respuesta inmune exacerbada o desregulada que da origen al cuadro sistémico inflamatorio en pacientes de riesgo, produciendo una falla multiorgánica (cuadros severos que requieren hospitalización en unidades de cuidados intensivos y con oxigeno-terapia).

¿Hubo muchos recontagios? ¿Se han estudiado lo suficiente como para saber si esas personas tenían características determinadas (en materia de salud personal)?

Este es un tema controversial y en realidad no se sabe si son recontagios, resultados falsos positivos por reactividad cruzada con otros coronavirus, o si son infecciones con virus distintos a los originales. No existen evidencias claras que indiquen que un paciente que se infectó con SARS-CoV-2 pueda re-infectarse con el mismo virus. El hecho de no saber si la inmunidad protectora se induce en todos los pacientes, y en aquellos que se induce, qué duración tiene, dificulta este análisis. Inclusive en los casos que hacen la seroconversión (generan los anticuerpos) tampoco se sabe si los anticuerpos que se producen son siempre neutralizantes y protectores.

¿Una persona que se contagió y se recuperó tiene que continuar con los mismos cuidados que antes? ¿Hasta cuándo?

Esta pregunta no la podemos responder al día de hoy. Como hemos mencionado anteriormente, algunos pacientes se recuperan perfectamente y no muestran la presencia de anticuerpos protectores, mientras que otros se recuperan con anticuerpos, pero éstos duran un corto tiempo y luego desaparecen (2-3 meses). Será importante conocer, a medida que transcurra el tiempo, lo que ocurre con los pacientes recuperados para definir si la infección deja inmunidad protectiva y la duración de la misma. En Wuhan sólo un 2-3% de la población quedó con protección inmune. Esto difiere notablemente con lo que ocurrió en los brotes de los coronavirus que originaron SARS y MERS, donde la infección generó memoria protectora con anticuerpos neutralizantes evidenciables hasta 17 años después.

¿Existe la denominada inmunidad de rebaño? ¿Sería efectiva para la COVID-19?

La inmunidad de rebaño es algo que existe indudablemente y sirve para controlar numerosas enfermedades infecciosas. En muchas epidemias, la fase de contagio cesa cuando una importante proporción de la población es inmune. Ello puede deberse a la inmunidad natural o a la vacunación. En el caso de COVID-19, por el momento la inmunidad de rebaño no existe y sólo se espera poder alcanzarla mediante la vacunación. Se estima que sucesivas oleadas epidémicas no serán suficientes para generar este nivel de protección natural poblacional. Pero el panorama no es tan desalentador considerando que existen numerosos estudios sobre vacunas en desarrollo (más de 110), de las cuales 8 se encuentran en fase clínica en individuos voluntarios. En ellos se ha estudiado la seguridad de los mismos (ensayos en fase 1) y se están empezando a conocer datos de eficacia de la activación de la respuesta inmune, aunque no se sabe si eso es protección (fases 2 y 3). El principal problema para analizar su eficacia es que no se han publicado los resultados. La gran mayoría de los mismos están en fase 2 y en julio empezará el primero en fase 3.

Existen diferentes estrategias para el diseño de vacunas, que van desde virus completos inactivados hasta el empleo de ADN o ARN mensajero que codifican para la proteína S. Por lo tanto, todas las variantes están dirigidas a generar una respuesta inmune con producción de anticuerpos IgG específicos de la proteína S que bloquee la entrada del virus a la célula blanco. En estos trabajos existen consorcios entre compañías farmacéuticas, biotecnológicas y entidades públicas o universidades, principalmente en China, Inglaterra y Estados Unidos. Dado que cada una de estas fases implica involucrar a numerosos voluntarios (desde decenas hasta miles) y tiempo para evaluar la seguridad y eficacia (no menos de 12-18 meses), es imperioso que paralelamente se implementen estrategias de prevención de la transmisión viral o confinamiento social, y drogas que controlen la replicación viral o la respuesta inmune.

Por lo tanto, en este momento es mucho lo que hemos aprendido del SARS CoV-2 y de la COVID-19, pero también son muchos los interrogantes que se plantean para estimar la evolución de la pandemia.